【医療事務に欠かせない！専門性の高い業務】レセプト業務とは…💻？

医療機関でまず最初に、患者様と接する医療事務員―

私たちが、病院や医院を受診する時は、どこか体の調子が悪いときで、不安な時もありますよね🌷⁉
そんな中、受付の医療事務の方に、優しく声をかけてもらったり、温かい対応をされると、不安な気持ちから安心して落ち着いた気分になりませんか😌？

医療事務は、医療機関（病院や診療所など）で、患者様の受付やお会計、診療報酬請求といった業務を主に行う業務で、医療機関に欠かせない存在です。

医療事務の方は、チーム医療の中で多くの多職種職員や患者様たちを繋ぎ、診療がスムーズに進むよう、医師や他の医療スタッフと連携し、現場を支える専門的な事務職です。

そんな医療事務の業務の一つに、「レセプト業務」というものがあることを、みなさんご存知でしょうか💻？
レセプト業務は、患者様が窓口で支払った一部負担金以外の診療報酬を、保険者へ請求する業務です。

医療事務における業務の中でも専門性が高く、医療事務に欠かせない業務です。

今回は、「レセプト業務とは何か」という基本部分から、レセプト業務の流れ、診療報酬の支払われる仕組みなどをご紹介していきます。

『医療事務員を目指したい！』とお考えの方、ぜひ参考にしていただければと思います😌🌷

初めに…医療事務の仕事内容は？

病院や医院、調剤薬局など、医療機関の受付を行います。

受付業務は、外来患者様から診察券や保険証をお預かりし、必要があれば問診票を患者様に記入してもらいます。
初診の患者様であれば、カルテ作成や診察券を発行したりといった業務も行います。

再来の患者様に関しては、医院内で保管しているカルテを探し、診療内容や患者様の診療目的などを把握することも仕事の一つです。

受付業務の他にも、会計・レセプト業務を行ったりもします。
後程、レセプト業務については詳しく説明いたしますが、カルテに記入された処置内容や、処方された薬名を確認して、保険点数に換算し、診療報酬請求明細書を作成します。

レセプトは、医療機関が保険者から診療報酬を請求するための重要な書類となります。
そのため、医療機関の収入に直結する重要な業務であり、正確な処理が求められます。

レセプト業務って…？

それでは、レセプト業務について詳しく見ていきましょう！

レセプト業務とは、「レセプト（診療報酬明細書）」を作成、点検、提出し、健康保険や国民健康保険などの保険者へ、「診療報酬を請求する」一連の業務のことを指します。

「診療報酬」とは、診療に要した費用のことをいい、厚生労働省が定めた法律によって決められており、点数は１点＝１０円で算出されます。

患者様が受付の際、窓口で負担する医療費は「一部負担金」と呼ばれており、年齢や収入によって１～３割の負担となります。
残りの７～９割については、患者様が加入している健康保険組合などを運営する「保険者」が負担する流れとなっています。

医療機関が残りの７～９割の医療費を保険者へ請求する業務が【レセプト業務】であり、医療機関の収益の大部分を占める重要な業務といえます。

一部負担金や診療報酬など…少し難しいと感じた方もいらっしゃるのではないでしょうか😌📝？
確かに、聞きなれない用語が出てきたりすると、難しさを感じてしまいますよね💦

少し簡単に説明すると、「レセプト」＝「１人の患者様の検査や処置内容を１か月分にまとめた請求書」ということになります💻
この１か月分というのは、毎月１日～月末までの期間を指しています💊

正しいレセプトを作成し、レセプト請求をすることで、医療機関に診療報酬が支払われます。
反対に、正しいレセプトが作成されていないと、減点や査定、返戻（レセプトを戻されること）があり、医師が患者様への診療行為に対して、診療報酬が正しく支払われない…ということになります😲💦

医療事務として、レセプト業務とは医療機関にとって、最も責任のある業務になることがお分かりいただけるのではないでしょうか😌📝

診療報酬が支払われる仕組みって？

続いて、診療報酬が支払われる仕組みを見ていきましょう！

医療機関の役割

…医療機関は受診日ごとに患者様の診療内容を会計データとして、レセコン（レセプトコンピュータ）に入力します。
月末に会計データを集計したレセプトを出力し点検を行い、医師などへの確認作業を経て、審査支払機関へレセプトデータを提出します。

患者様の役割

…患者様は加入している保険の保険者に保険料を納めます。
医療機関を受診した際、保険者から交付された保険証を病院や医院の窓口で提示し、診察終了後、窓口で一部負担金の支払いを行います。

保険者の役割

…保険者には、健康保険組合・共済組合・全国健康保険協会（協会けんぽ）・国民健康保険組合など、様々な組織があります。
保険料を納めている被保険者やその家族（患者様側）に保険証の交付を行っています。
審査支払機関から提出されたレセプトを確認し、被保険者が各医療機関へ支払った一部負担金以外の診療報酬を支払います。

審査支払機関の役割

…社会保険診療報酬支払基金と国民健康保険団体連合会の２つの期間があります。
どちらも国によって設立が定められている第三者機関です。この２つの機関とも、各都道府県に事務局又は支部が設置されています。
医療機関から提出された診療報酬請求書とレセプト内容を確認し、保健医療機関に医療費の入金を実施します。
なぜ、保険者ではなく審査支払機関が支払い及び点検業務を行うのかというと、審査および支払業務を迅速に対応するため、審査の公正性を維持するためです。

レセプト業務の流れ

レセプト（診療報酬明細書）のベースとなる診療情報を、会計業務と並行してレセコン（レセプトコンピュータ）に入力していきます。
外来患者さんは来院のたびに、入院患者さんには１日ごとや毎月の請求書の締め日ごとにレセコン入力作業を行っていきます。

①レセプトの作成

…月末の診療を終えた時点で、各患者様の１か月間の診療内容や診療報酬の記録であるレセプトを作成します。
大きな病院では、数千件ものレセプトを出力することもありますが、毎回の診療時にデータの入力作業を行っているので、出力自体にはそれほど時間はかかりません。
出力されたレセプトは、個人情報が記載されているので、取り扱いには十分注意することが必要です。

②レセプトの点検

…レセプト業務のメインともいえるのが、レセプトの点検作業です。
レセコンに入力されている情報が、誤入力の場合もありますし、診療内容や処方した薬を誤って申告している可能性もあります。
そのため、レセコンから出力されたレセプトの内容が適切なものであるかを確認していきます。
「患者様の情報に入力ミスはないか」「記載されている傷病名と行った診療行為、処方薬等の整合性はとれているか」といった点を、主に点検していきます。

④医師による確認

…記載されている傷病名と診療行為、処方薬等に不整合の疑いがある場合は、医師に確認を求めます。
医師による確認で修正が必要な場合は、速やかに修正を行います。
医師による確認を経て、すべて適切なものである状態となったら、レセプト作成業務は完了となります！

⑤審査支払機関に提出

…作成したレセプトと診療報酬請求書を、審査支払機関に提出します。
提出されたレセプトと診療報酬請求書は、審査支払機関にて厳重な確認作業が行われます。
前述の役割にも記載しましたが、レセプト内容に誤りがあると、レセプトを返戻されたり、診療報酬点数を減点されたり（減額査定）する場合があります。
返戻された場合は、レセプトを精査・修正して、再提出する必要があります。

レセプト業務って、未経験や資格がないと難しい…？

前述でも“レセプト業務は、医療機関の収益に関わる重要な業務”であるということ、説明させていただきました。
窓口業務や会計業務に比べると、レセプト業務は診療報酬に関する専門知識が求められます。

専門知識が求められることから、全く医療事務の知識がない状態でレセプト業務を行うことは難しいかもしれません。
保険診療の仕組み、診療報酬の計算、レセプト請求の流れなど、医療事務の知識がないと理解するのに時間がかかってしまう場合があります。

そのため、やはり医療事務の知識が学べる学校に通い、医療事務の基本的な知識を学ぶことで、レセプト業務など体系的に学ぶことができます。

また、資格を取得していれば、医療事務の基本的な知識は身に付いていると判断され、就職の際に有利になる場合もあります。
就職後、実際に働き始めてからも、一通りの知識があると、レセプト業務などの作業もスムーズに行うことが可能です。

医療事務の基本的な知識を身に付けたい！！どうすればいい…？

医療事務業務に就くために、特定の資格や免許は不要ですが、医療制度に関する専門知識が必要であり、医療事務に必要な技能を証明する民間資格が数多く存在しています。

医療事務になるためのルートは、大きく分けて次の２つ。

医療系・ビジネス系の専門学校へ進学！！『専門知識を身に付けてから就職先を探す』

…未経験や無資格、独学で医療事務を目指すこともできますが、医療系の学校に通っていたり、資格を取得していたりすると就職する際に有利になる可能性が高いです。
専門学校では、医療事務の資格に必要な知識だけではなく、現場で実習を行う学校もあるので、実習を経験することで就職後のイメージもつかみやすいです。

未経験・無資格で働ける就職先を探す

…未経験や無資格でも働ける医療機関もあるため、未経験・無資格でも可能な就職先を探し、働きながら経験を積み、医療事務に必要な知識を身に付ける実践的な方法もあります。
ですが、現場で求められるのは即戦力です。資格不要・未経験でも採用している医療機関もありますが、やはり資格を取得しておいた方がよいと言えます。